Publicerad 15 februari 2022

Ersättningsmodeller i primärvård

Ersättningsmodeller är ett av flera styrinstrument som kan användas för att uppnå övergripande mål inom vårdvalet. Men betydelsen av den ekonomiska styrningen ska inte överdrivas, även annan styrning påverkar vilka effekter och resultat som uppnås.

Stor ansträngning har lagts ned på utformningen av primärvårdens ersättningsmodeller. De kan uppfattas som relativt komplexa, då de utvecklats lokalt med inriktningen att den ska stödja uppställda mål. Ersättningsmodellen ska bidra till – eller i alla fall inte motverka – uppställda mål, rättvist fördela medel mellan de olika vårdcentraler. Ersättningsmodellen ska gärna också vara transparent och förutsägbar och omöjliga att manipulera.

Olika delar i ersättningsmodellerna

Samtliga regioner i Sverige tillämpar inom primärvården en kombination av fast och rörlig ersättning. Utöver det förekommer ytterligare olika delar i ersättningsmodellerna. Vilka principer som tillämpas och deras inbördes storlek varierar mellan regionerna. Det kommunala självstyret har bidragit till att ersättningsmodellerna utvecklats i delvis olika riktning, men med vissa gemensamma egenskaper.

Vanliga delar i ersättningsmodellerna är följande:

  • fast riskjusterad kapitationsersättning
  • rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder
  • målrelaterad ersättning baserat på indikatorer som ska återspegla kvalitet och effektivitet
  • täckningsgrad för vårdkonsumtion

Ersättningen har olika logik och följer olika principer beroende på om patienten är:

  • listad på vårdcentral eller listad på annan vårdcentral inom regionen
  • olistad
  • folkbokförd i annat län (så kallad utomlänspatient)

Fast ersättning (riskjusterad kapitationsersättning)

Den övervägande delen av ersättningen i primärvården utgår som en fast ersättningen och utbetalas baserat på patientens val av vårdcentral. Ersättningen kallas kapitationsersättning, kapitering eller listningsersättning.

En stor andel fast ersättning skapar incitament för en utveckling mot ökad kostnadseffektivitet, patientsäkerhet och prevention. Det finns emellertid risker med stor fast ersättning som patientselektering och incitament för låg produktion.

  • Kapitationsersättning innebär inte att ersättningen till vårdcentralen är fast, den varierar med antalet listade patienter. Ersättningen är heller inte riktigt lika för alla individer.
  • Kapiteringsersättningen justeras (riskjusteras) på olika sätt för att den så korrekt som möjligt ska spegla vårdcentralens förutsättningar och resursåtgången för den listade populationens förväntade vårdbehov.

Beroende på vårdcentralen geografiska läge, inriktning, regiform kan vårdcentralen ha olika förutsättningar. Populationen skiljer sig åt vad avser ålder, kön, sjukdomspanorama och socioekonomiska egenskaper som inkomst, utbildning, familjesituation, arbetsförhållande med mera.

Dessa delar vet man av erfarenhet påverkar vårdbehovet och därmed vårdcentralen resursåtgång. Därför riskjusteras kapiteringsersättningen men metoderna skiljer sig åt mellan regionerna. Ersättningen kan riskjusteras baserat på:

  • individens ålder
  • individens kön
  • patientens sjukdomsbörda (morbiditet), baserat vilka diagnoser patienten har fått vid tidigare vårdkontakter, enligt ett klassificeringssystem (ACG)
  • individens socioekonomiska egenskaper (till exempel CNI-index)

Information om ACG

Socioekonomiska egenskaper som mått på förväntat vårdbehov och CNI-index

Rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder

En illustration som visar hur många andelar rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder en vårdcentraler erhåller: 1/3 del patientavgift, 1/3-del Ingen ersättning, 1/3 patientavgift och besöksersättning

Delar av vårdcentralens ersättningar kan också utgöras av ersättningar och avgifter kopplat till utförda besök. Ersättningens storlek skiljer sig beroende på om det är en listad patient, annan inomlänspatient, eller en utomlänspatient. Rörlig ersättning benämns ibland FFS - Fee For Service.

Vid en undersökning 2019 kunde konstateras att:

  • det för listade patienter i en tredjedel av regionerna inte utgår någon besöksersättning alls, inte ens patientavgiften tillfaller vårdcentralen.
  • i en tredjedel av regionerna behåller vårdcentralen patientavgiften, och
  • i en tredjedel får vårdcentralen både behålla patientavgift och/eller får en lägre besöksersättning.

För patienter som inte är listade, eller listade på en annan vårdcentral, får vårdcentralen däremot som regel en högre ersättning per besök.

Ersättningsnivåer för patientkategorier

Ersättningsnivåer för olika patientkategorier

Patientkategori

Ersättningsnivå

Listad vårdcentral

Ingen eller låg

Listad på annan vårdcentral

Låg - mellan

Olistad (i förekommande fall)

Mellan

Utomlänspatient

Hög

Folkbokförd i annat län

Besöksersättning utgår också för patienter som är folkbokförda i ett annat län. I några (få) regioner är besöksersättningen för så kallade utomlänspatienter densamma som för individer som är listade på en annan vårdcentral.

Men de flesta regioner använder istället den särskilda prislista som gäller för ersättningar regionerna emellan, den så kallade regionprislistan. Då får vårdcentralen samma ersättning som vårdregionen fakturerar patientens hemregion, eventuellt med avdrag för administrationsavgift och fria nyttigheter. Utomlänspriset motsvarar regionens självkostnad för ett öppenvårdsbesök.

Differentierade besöksersättningar

Besöksersättningen kan vara differentierad utifrån vilken yrkeskategori som patienten möter eller utifrån vilken aktivitet eller åtgärd som utförs. En högre besöksersättning kan utgå för särskilda aktiviteter där regionen önskar se en ökning, som till exempel hembesök eller hälsosamtal.

Övriga särskilda ersättningar, målrelaterad ersättning

Utöver fast och rörlig ersättning till vårdcentralerna kan Regionerna tillämpa andra särskilda ersättningar som målrelaterad ersättning, täckningsgrad för vårdkonsumtion samt tillägg för geografiskt läge.

Målrelaterad ersättning

Många regioner använder någon form av mål- eller resultatbaserad ersättning. Särskild ersättning eller bonus utgår då när beslutade målvärden uppnås. Alternativt undviks avdrag när fastställda målvärden uppnås.

Intresset för tillämpning av målrelaterad ersättning har minskat och antalet målindikatorer har också minskat då det visat sig att för många mål är svåra att styra på. Den målrelaterade ersättningen brukar utgå med endast ett fåtal procent av total ersättning.

Ersättningen benämns ibland P4P - Pay For Performance.

Täckningsgrad för vårdkonsumtion

Täckningsgrad för vårdkonsumtion används som incitament för vårdcentralen att i första hand ta hand om patienten på primärvårdsnivå och inte slentrianmässigt remittera patienten till högre vårdnivåer. Konsekvensen av att tillämpa täckningsgrad för primärvårdkonsumtion är att vårdcentralen drabbas ekonomiskt när patienterna gör besök i den specialiserade öppna vården, på akutmottagningar eller på specialistmottagningar.

Flertalet regioner använder täckningsgrad för att justera ersättningen. Olika definitioner på täckningsgrader förekommer, men den definition som flest regioner tillämpar är andelen av samtliga öppenvårdskontakter som sker inom primärvård. Kvoten beräknas på vårdcentralens listade populations vårdkonsumtion. Alternativa definitioner kan istället mäta till exempel andel av primärvårdsbesök som sker den valda vårdcentralen.

Ersättning för geografi

Två tredjedelar av regionerna tillämpar tillägg till vårdcentraler för dåligt geografiskt läge. Syftet med detta är att ge vårdcentraler som har en konkurrensnackdel beroende på grund av sitt läge motsvarande förutsättningar som andra. En vårdcentral i ett ofördelaktigt läge kan ha högre kostnader på grund av att uppdraget ökar med avståndet till sjukhus, lägre intäkter på grund av lägre befolkningsdensitet, eller av andra anledningar som får till följd att man inte kan konkurrera på lika villkor som andra vårdcentraler.

Extra ersättning för geografi kan till exempel utgå när vårdcentralen ligger:

  • långt från närmaste sjukhus,
  • i glest befolkat område,
  • på ö utan fast förbindelse till fastland,
  • på särskilda orter där möjlighet att rekrytera personal är sämre.

Läs vidare

Informationsansvarig

  • Lars Kolmodin
    Handläggare

Kontakta oss

Kontaktformulär SKR